คลินิกทันตกรรมเทรนดี้สไมล์ ทันตกรรมทั่วไป จัดฟัน

การให้แรงของอุปกรณ์จัดฟันใส Invisalign กับอุปกรณ์แแบบเหล็กติดแน่น และช่วงเวลาในการปรับอุปกรณ์

อุปกรณ์จัดฟันแบ่งประเภทใหญ่ๆ ได้เป็นสองชนิดคือแบบติดแน่นและแบบถอดได้การให้แรงในการเคลื่อนฟันก็มีความแตกต่างกัน การเลือกใช้เครื่องมือประเภทใด คนไข้ควรพิจารณาข้อดีข้อเสีย และข้อจำกัดในการใช้ เครื่องมือแต่ละประเภท บทความนี้จะอธิบายในเรื่อง
1.การให้แรงเคลื่อนฟันในอุปกรณ์จัดฟันใสแบบถอดได้ (invisalign) และแบบเหล็กติดแน่น
2.ประเภทของแรงตามเวลาที่ได้รับแรงเปรียบเทียบ แรง 3 ชนิด คือ แรงต่อเนื่อง (continuous force) แรงแบบเพิ่มทันทีลดทันที (interrupted force) และแรงไม่ต่อเนื่องขาดๆหายๆ (intermittent force)
3.วัสดุที่ใช้ให้แรงในการจัดฟันแบบติดแน่น เปรียบบเทียบเชนชนิดต่างๆ การเลือกเชนในการดึงฟันที่มีคุณภาพและเหมาะสม
4.ควรปรับอุปกรณ์จัดฟันภายในเวลากี่วันเพื่อให้การเคลื่อนฟันมีประสิทธิภาพมากที่สุด

เพื่อให้เข้าใจที่มาที่ไปควรอ่านบทความเรื่องฟันเคลื่อนที่ได้อย่างไร (ตามลิงค์) และแรงที่ใช้เคลื่อนฟัน (ตามลิงค์) มาก่อน

เครื่องมือจัดฟันใสถอดได้ (invisalign) และเครื่องมือแบบติดแน่น (เหล็กจัดฟัน)

การใช้เครื่องมือแบบถอดได้มีหลายชนิด หนึ่งในนั้นที่มักจะมีการพูดถึงก็คือการจัดฟันแบบใส Invisalign ซึ่งเป็นผู้ผลิตจากประเทศอเมริกา การสร้างเครื่องมือทำโดยใช้เทคโนโลยีการสร้างภาพสามมิติ ช่วยออกแบบชุดเครื่องมือจัดฟัน ซึ่งในแต่ละเคสจะมีจำนวนชุดเครื่องมือไม่เท่ากันขึ้นกับความยากง่ายและปริมาณการเคลื่อนฟันในแต่ละคน เครื่องมือจัดฟันแต่ละชุดจะมีการกำหนดตำแหน่งเพื่อให้ฟันเคลื่อนไปตำแหน่งนั้นๆ แล้วก็ทำการเปลี่ยนชุดเครื่องมือไปเรื่อยๆ ตามแผนการรักษาที่วางไว้ คนไข้ต้องใส่เครื่องมือตลอดเวลาถอดเฉพาะตอนกินอาหารและแปรงฟัน ค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง ประมาณ 150,000 - 250,000 บาท เนื่องจากต้องส่งข้อมูลแบบจำลองฟันไปให้ห้องแลปประเทศสหรัฐอเมริกาทำชิ้นงานชุดเครื่องมือและส่งกลับมาให้ทันตแพทย์ทำการใส่เครื่องมือให้ นอกจากนี้ทันตแพทย์ต้องทำการติดวัสดุอุดฟันสีเหมือนฟันไปบนฟันคนไข้ตามที่ได้ออกแบบมาด้วยเพื่อใช้เป็นตัวให้แรงกับฟันตามที่ต้องการซึ่งทำค่อนข้างยาก ดังนั้นความชำนาญของทันตแพทย์แต่ละคนมีความสำคัญ ข้อดีของการจัดฟันประเภทนี้ก็คือ ทำจากวัสดุโปร่งแสง จึงไม่เห็นเหล็ก ให้ความรู้สึกสบายกว่าการใช้เหล็กจัดฟัน และยังรักษาความสะอาดได้ง่ายกว่าด้วย ทันตแพทย์จะทำการนัดปรับอุปกรณ์และตรวจความเปลี่ยนแปลงทุก 6-8 สัปดาห์ และจะทำการเปลี่ยนชุดอุปกรณ์ใหม่เมื่อฟันเคลื่อนมาตำแหน่งที่ต้องการ

การใช้เหล็กจัดฟันแบบติดแน่น คือการพยายามใช้แรงที่ต่อเนื่อง (continuous force) มีการใช้วัสดุหลายชนิดในการเคลื่อนฟัน โดยจะติดอุปกรณ์ที่เรียกว่าแบร็คเก็ต (bracket) ลงไปบนฟันแล้วมีลวดที่เป็นเหมือนรางให้ฟันเลื่อนไปเรียกว่าลวดแนวโค้งขากรรไกร (archwire) โดยมียางโอริง ทำหน้าที่มัดให้ลวดคงอยู่ในแบร็คเก็ต การให้แรงเคลื่อนฟันของอุปกรณ์ประเภทติดแน่นเกิดจากตัวลวดเองที่มีหลายขนาดหลายชนิดที่ทันตแพทย์ต้องเลือกใช้ตามแต่ละขั้นตอนของการจัดฟัน ในส่วนของการเคลื่อนฟันเพื่อปิดช่องว่างหรือแก้ฟันยื่นก็มีวัสดุหลายชนิดให้เลือกใช้ทั้งขดลวดนิเกิลไททาเนียม (NiTi closed coil spring) ซึ่งมีราคาสูง เชนยาง (elastomeric chain) หลากหลายสีสัน และมีหลายชนิด ทั้งเชนแบบทั่วไป (conventional chain) เชนแบบพิเศษ (memory chain) ที่มีความสามารถในการรักษาแรงได้ดีกว่า เช่น ซุปเปอร์อีลาสติกเชน (super elastic chain) เอ็กซตรีมเชน (extreme chain) เป็นต้น

การใช้เครื่องมือแบบติดแน่นคนไข้ไม่สามารถถอดออกได้ การทำความสะอาดฟันจึงทำได้ยากกว่า คนไข้จึงมีโอกาสเกิดฟันผุ เหงือกอักเสบได้ง่าย และอาจทำให้เกิดการระคายเคืองของเนื้อเยื่อในช่องปาก เกิดแผลในช่องปากได้ง่ายกว่าโดยเฉพาะช่วงแรกที่ติดอุปกรณ์เนื่องจากเนื้อเยื่อในช่องปากยังไม่มีการปรับตัว แต่อาการเหล่านี้จะลดลงเมื่อเวลาผ่านไปเนื้อเยื่อในช่องปากจะปรับตัวได้ดีขึ้น นอกจากนี้การใช้เครื่องมือแบบติดแน่นถ้าการควบคุมแรงไม่ดีเพียงพอจะทำให้เกิดข้อผิดพลาดในการรักษาได้มากกว่าเนื่องจากต้องใช้ทักษะ ความรู้ทั้งวิทยาศาสตร์และศิลปะ รวมทั้งประสบการณ์ของทันตแพทย์ที่สูงมากไม่มีตัวช่วยเหมือนการใช้ เครื่องมือใส Invisalign ที่มีการนำเทคโนโลยีภาพสามมิติมาช่วยทำให้การเคลื่อนฟันเป็นไปตามที่ออกแบบไว้
ข้อดีของอุปกรณ์แบบติดแน่นคือราคาถูกกว่ามากเนื่องจากไม่ต้องส่งแลปต่างประเทศที่ค่าใช้จ่ายสูง การเคลื่อนฟันทำได้มากกว่า มีการให้แรงที่ต่อเนื่อง ทำในเคสที่ยากและซับซ้อนได้ดี อาศัยความร่วมมือของคนไข้น้อยกว่า เครื่องมือแบบถอดได้ถ้าคนไข้ถอดเข้าออกบ่อยครั้ง หรือใส่ไม่ต่อเนื่องจะให้แรงไม่สม่ำเสมอ ทำให้ฟันเคลื่อนที่ได้น้อย ดังนั้นจึงต้องอาศัยความร่วมมือของคนไข้มากเป็นพิเศษ
มีการศึกษาจาก Weihong Li และคณะ (Int J Clin Exp Med 2015) เปรียบเทียบการใช้เครื่องมือถอดได้แบบใส (Invisalign) กับการใช้เหล็กจัดฟันแบบปกติ ในคนไข้ที่มีการถอนฟันเคสที่ไม่ซับซ้อน ฟันซ้อนเล็กน้อย การสบฟันกรามปกติ (molar class I) พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในผลการรักษา Joffe ได้ทำการวิจัย (J Orthod 2005) แนะนำว่าเครื่องมือถอดได้ Invisalign จะให้ผลการรักษาได้ดีในเคสที่มีฟันซ้อนหรือห่างไม่เกิน 5 มิลลิเมตร และคนไข้ที่มีการสบลึก (deep bite) แต่การใช้ก็ไม่ได้เหมาะกับทุกเคส Xiem Phan และ Paul H.Ling จากมหาวิทยาลัย Western Ontario ได้ทำการศึกษาเรื่องข้อจำกัดในการใช้ Invisalign พวกเขาได้สรุปว่าเคสที่ไม่ควรใช้ได้แก่ 1.คนไข้ที่มีฟันห่างหรือซ้อนมากกว่า 5 มิลลิเมตร 2.ความผิดปกติที่เกิดจากกะโหลกศรีษะเกิน 2 มิลลิเมตร 3.มีฟันหมุนเกิน 20 องศา 4.มีฟันสบเปิด (open bite) 5.เคสฟันยื่นยาว (extrusion) 6.มีฟันล้มมากกว่า 45 องศา 7.คนไข้ที่มีฟันสั้นเกินไป 8.เคสที่มีการถอนฟันก่อนจัดฟันหรือมีฟันหายไปหลายซี่ (Journal of the Canadian Dental Association vol-73/issue-3/263)

กุญแจสำคัญในการสร้างแรงในการเคลื่อนฟันทั้งเครื่องมือแบบติดแน่นและถอดได้คือการใช้แรงที่ต่อเนื่อง ซึ่งไม่ได้หมายความว่าแรงจะต้องคงอยู่ตลอดเวลา แต่หมายถึง ฟันควรได้รับแรงเป็นเวลาหลายชั่วโมงต่อวัน มีการทดลองในสัตว์พบว่า เมื่อรักษาแรงไว้ประมาณ 4 ชั่วโมง จะเกิดการส่งสัญญาณให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับเซลล์
ในทางคลินิกแนะนำว่า ระยะเวลาที่เพียงพอที่จะกระตุ้นให้ฟันเคลื่อนที่ในมนุษย์อยู่ระหว่าง 4-8 ชั่วโมง และถ้ามีการใช้แรงคงอยู่นานกว่านั้น การเคลื่อนฟันจะมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น
นอกจากช่วงระยะเวลาที่ได้รับแรงแล้ว การที่ฟันจะเคลื่อนได้ ต้องใช้แรงที่เพียงพอคือมากกว่าแรงต้านไม่ให้ฟันเคลื่อนที่จึงจะเกิดการตอบสนองของเซลล์ ในทางทฤษฎีมีความเป็นไปได้ที่จะสร้างสปริงหรือเชนดึงฟันที่สมบูรณ์แบบ ที่จะทำให้เกิดแรงเท่าๆกันทุกวัน ไม่ว่าฟันจะเคลื่อนไปได้มากหรือน้อยแค่ไหนก็ตาม แต่ในความเป็นจริงแล้วสปริงจะมีการสูญเสียแรงเมื่อฟันเคลื่อนที่ไปมากขึ้น โดยเฉพาะเชนยางดึงฟัน (elastomeric chain) แค่วันแรกที่หมอเปลี่ยนยางก็มีการการสูญเสียแรงมมากถึง 50% ไปแล้วและจะลดลงไปเรื่อยๆ จนกระทั่งไม่เหลือแรงเลย จนกว่าจะมาเปลี่ยนยางเส้นใหม่จึงจะเริ่มมีแรงเกิดขึ้นและฟันก็เริ่มเคลื่อนอีกครั้ง เราสามารถจำแนกประเภทของแรงตามช่วงเวลาที่ได้รับแรงดังนี้

ประเภทของแรงแบ่งตามเวลาที่ได้รับแรง
1.Continuous force
แรงกระทำต่อเนื่องกับฟัน ทำให้ฟันเคลื่อนที่ได้ตลอดเวลา พบเมื่อใช้เครื่องมือแบบติดแน่น การใช้แรงจากสปริงหรือเชนในอุดมคติจะรักษาระดับของแรงไว้ตลอดเวลา ซึ่งเป็นแรงเบาๆ แต่เพียงพอที่จะทำให้ฟันเคลื่อนที่ได้ ฟันจะเคลื่อนไปตลอดเวลาและแรงก็เท่าเดิมตลอด (รูปด้านล่าง เส้นประสีเขียว) แต่ในทางปฏิบัติจริงๆ (เส้นสีดำ) เมื่อฟันเคลื่อนมาถึงตำแหน่งหนึ่งแรงจากสปริงหรือเชนจะลดลงเรื่อยๆ แต่ไม่หมดแรง จนกว่าคนไข้จะมาปรับอุปกรณ์อีกครั้ง จึงจะมีแรงขึ้นมาเท่าเดิม

2.Interrupted force
เมื่อใส่แรงไปที่ฟันแล้วฟันเคลื่อนไปตำแหน่งที่ต้องการ และแรงจะหมดไป และจะเกิดแรงขึ้นทันทีอีกครั้งเมื่อมีการปรับอุปกรณ์ ช่วงที่แรงหมดฟันไม่เคลื่อนเป็นเวลาที่เซลล์และเนื้อเยื่ออวัยวะปริทันต์หยุดพัก พบเมื่อใช้เครื่องมือจัดฟันแบบติดแน่น เช่นใช้เชนทั่วไปดึงฟัน เมื่อดึงฟันไประยะหนึ่งแรงจะหมด จนเป็นศูนย์ ฟันหยุดเคลื่อน และเมื่อปรับอุปกรณ์ใหม่ก็จะมีแรงใหม่เกิดขึ้นทันทีที่จะทำให้ฟันเคลื่อนอีกครั้ง

3.Intermittent force
แรงที่มากระทำกับฟันจะมีการขาดตอนเป็นช่วงสั้นๆ ตลอดเวลา เกิดจากการที่คนไข้ถอดและใส่เครื่องมือเองบ่อยครั้ง แรงชนิดนี้พบในเครื่องมือจัดฟันแบบถอดได้ทั้งหลายรวมทั้งในเครื่องมือจัดฟันแบบติดแน่นที่ใช้ร่วมกับอุปกรณ์เสริมอื่น เช่น ยางที่หมอให้คนไข้ไปเกี่ยวเอง หรือการใช้เฮดเกียร์ (head gear) ก็สามารถทำให้เกิดแรงลักษณะนี้ได้ เนื่องจากคนไข้เกี่ยวยางไม่สม่ำเสมอเช่นต้องถอดตอนทานอาหารและแปรงฟัน ซึ่งการเคลื่อนฟันด้วยแรงแบบนี้ต้องใช้ความร่วมมือจากคนไข้เป็นอย่างมาก เพื่อรักษาระยะเวลาที่ได้รับแรงให้เพียงพอที่จะกระตุ้นเซลล์ให้ตอบสนองต่อแรงจึงจะเกิดการเคลื่อนฟันได้

วัสดุที่ใช้ให้แรงเคลื่อนฟันในอุปกรณ์แบบติดแน่น (เหล็กจัดฟัน)
อุปกรณ์ที่ใช้เคลื่อนฟันมีหลายอย่าง เช่นตัวลวดที่ใส่ไปในเหล็กแบร็กเก็ต สปริงขดลวด การดัดลวดในรูปแบบต่างๆ การดัดลวดให้เป็นลูปดึงฟัน (closing loop) และการใช้วัสดุพวกยาง เช่น เชนดึงฟัน ยางที่หมอให้คนไข้ไปเกี่ยวเอง ในคลินิกมีการใช้ยางดึงฟันกันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากมีการใช้งานที่ง่าย ราคาไม่แพง เมื่อเทียบกับการใช้สปริงลวดนิเกิลไททาเนียม (NiTi) การใช้วัสดุจำพวกยางมีความสะดวกสบายทั้งต่อคนไข้และทันตแพทย์ การสะสมของแบคทีเรียก็น้อยกว่าสปริงลวด อีกทั้งยังมีหลากหลายสีสันให้เลือกเป็นที่ถูกใจของคนไข้ มีบางการศึกษาได้อ้างว่า การใช้วัสดุพวกสปริงลวด NiTi มีคุณสมบัติในการให้แรงที่ดีกว่าเนื่องจาก การให้แรงในช่วงเริ่มต้นน้อยกว่า และมีการสูญเสียแรงที่น้อยกว่าวัสดุพวกยาง อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ Barlow และคณะ (Orthod Craniofac Res. 2008) พบว่าอัตราการเคลื่อนของฟันที่ได้จากการใช้เชนยาง กับการใช้สปริงลวดนิเกิลไททาเนียม ไม่มีความแตกต่างกัน แต่ราคามีความแตกต่างกันมาก
ยางที่ใช้มัดลวดหรือโอริง และเชนดึงฟันเป็นวัสดุที่ทำจากโพลี่ยูรีเทนซึ่งเป็นยางสังเคราะห์ มีการศึกษามากมายเพื่อดูการรักษาแรงในการเคลื่อนฟัน และอัตราการสลายตัวของแรงในสภาพแวดล้อมที่ต่างกัน ทั้งอุณหภูมิ ค่าpH ระดับฟลูออไรด์ เอนไซม์ในน้ำลาย และแรงที่ใช้เคี้ยวในคนไข้แต่ละคน ปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อการเปลี่ยนรูปและการให้แรงที่ลดลง การศึกษาของ Baty DL และคณะพบว่าแรงจากยางจะลดเหลือ 50 - 70% ใน 24 ชั่วโมงแรกและจะลดลงอย่างต่อเนื่องใน 3-4 สัปดาห์ (Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994 Jun;105(6):536-542)
กราฟด้านล่างจากการทดลองของ Mala R Manohar แสดงการลดลงของแรงจากเชนดึงฟัน (elastomeric chain) แบรนด์ 3M เทียบกับช่วงเวลาต่างๆ พบว่ายางจะมีการสูญเสียแรงอย่างรวดเร็วในช่วงวันแรก คือ 40% ต่อมาในช่วงสัปดาห์แรก อัตราการสูญเสียแรงก็ยังสูงอยู่คือแรงลดลงไป 60% และลดลงเรื่อยๆ ในสัปดาห์ที่สี่ แรงลดลง 70% จากการทดลองนี้เขาได้สรุปว่า เพื่อให้ฟันเคลื่อนอย่างต่อเนื่องควรปรับอุปกรณ์ทุก 4 สัปดาห์

จะเห็นได้ว่าการใช้เชนที่เป็นวัสดุจำพวกยาง (elastomeric chain) มีข้อเสียคือการให้แรงจะไม่คงที่ ในช่วงแรกจะให้แรงมากกว่าแรงที่เหมาะสมในการเคลื่อนฟัน และแรงจะลดลงอย่างมากในช่วงวันแรก จนถึงสัปดาห์ที่สี่ ดังนั้นทันตแพทย์จึงต้องตระหนักถึงคุณสมบัติของวัสดุอุปกรณ์ที่เลือกใช้ในการดึงฟันเพื่อให้การเคลื่อนฟันเกิดประสิทธิภาพมากที่สุดโดยพิจารณาถึงการสูญเสียแรงที่เกิดจากปัจจัยต่างๆ เช่นเทคนิคการผลิตของแต่บริษัท ผลจากสภาวะต่างๆ ภายในช่องปาก และองค์ประกอบทางเคมีของเชนแต่ละแบรนด์ Dittmer และคณะได้ทำการศึกษาและพบว่ายางแต่ละชนิดมีคุณสมบัติในการให้แรงที่แตกต่างกัน (J OrofacOrthop 2010) คุณสมบัติเชิงกลของผลิตภัณฑ์โพลี่ยูรีเทนขึ้นอยู่กับโครงสร้างโมเลกุลและส่วนผสมพิเศษที่แต่ละบริษัทค้นคว้าวิจัยและเป็นความลับทางการค้าของแต่ละเจ้า ในปัจจุบันมีการพัฒนาให้เชนดึงฟันมีคุณสมบัติที่ดียิ่งขึ้นในการเพิ่มการจดจำรูปร่างเพื่อรักษาระดับของแรงให้คงที่ เราเรียกเชนแบบนี้ว่า “เมมโมรี่เชน” (memory chain) เมื่อคุณสมบัติดีขึ้นราคาก็สูงกว่าเชนแบบทั่วไปด้วยเรียกว่า คุณภาพตามราคาจริงๆ

AH. Mirhashemi (J Dent Teharan 2012 ) ได้ศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพและการให้แรงที่ต่อเนื่องของเชนจากบริษัทต่างๆ เปรียบเทียบ 6 ชนิด แบ่งเป็นสองกลุ่มใหญ่ๆ คือเชนแบบทั่วไป (conventional chain) และเชนแบบพิเศษที่สามารถจดจำรูปร่างให้แรงสม่ำเสมอ (memory chain) ดูกราฟผลการทดลองด้านล่างประกอบ พบว่า อัตราการลดลงของแรงมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยยะสำคัญระหว่างเชนที่ใช้ทั่วไป (conventional chain) กับเชนแบบพิเศษ (memory chain) ในเชนแบบทั่วไป (C1,C2,C3) มีการลดลงของแรงเหลือเพียง 30-40% ตั้งแต่ชั่วโมงแรก และลดลงเรื่อยๆ จนถึงสัปดาห์ที่สี่ ส่วนเชนแบบพิเศษ (memory chain: M1,M2,M3) จะรักษาแรงได้คงที่มากกว่า และยังคงสภาพแรงไว้ที่ 60% จนถึงสัปดาห์ที่สี่ เชนแบบพิเศษ (memory chain) “super elastic chain” จาก GAC (ในรูป คือ M2) และจากAmerican Orthodontic (ในรูปคือ M1) จะมีคุณสมบัติรักษาแรงให้คงที่ที่ดีกว่าเชนชนิดอื่นๆ คือให้แรงเบาแบบต่อเนื่อง (continuous light force) จนถึงสัปดาห์ที่สี่

การปรัปอุปกรณ์จัดฟันแบบติดแน่น
การใช้แรงแบบต่อเนื่อง (Continuous force) ถ้ามีการใช้แรงที่ค่อนข้างเบา การเคลื่อนของฟันจะราบเรียบและจะเกิดการละลายกระดูกนำหน้าฟันไปเรื่อยๆ (Frontal resorption) แต่ถ้าใช้แรงต่อเนื่องที่หนักมากการเคลื่อนของฟันจะช้า เนื่องจากจะต้องรอให้เกิดการกำจัดเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ที่ตายก่อน (Undermining resorption) ฟันจึงจะเคลื่อนได้และการใช้แรงมากๆ ต่อไปเรื่อยๆ จะทำให้เกิดการตายของเอ็นยึดปริทันต์ที่ขยายบริเวณขึ้นและยังส่งผลต่ออวัยวะรอบฟันและตัวฟันด้วย (ติดตามได้ในบทความเรื่องแรงจัดฟันอาจทำให้เกิดผลเสียต่อฟันและอวัยวะรอบฟันอย่างไรได้บ้าง)

การใช้แรงแบบไม่ต่อเนื่องเพิ่มทันทีลดทันที (Interrupted force) เช่นการใช้เชนยางทั่วไป (conventional elastomeric chain) จะเกิดผลอย่างไรเมื่อแรงที่ให้ไปลดลงจนเป็นศูนย์ ? หลังจากที่ฟันเคลื่อนไปเป็นระยะสั้นๆ ถ้าแรงที่ใช้เริ่มต้นเบาๆ ฟันจะค่อยๆเคลื่อนไปกระดูกละลายนำหน้าฟัน (Frontal resorption) และฟันจะหยุดเคลื่อนเนื่องจากหมดแรงดึงจนกระทั้งเครื่องมือถูกปรับอีกครั้ง แต่ถ้าแรงมีขนาดมากๆ จนเกิดการตาย ของเซลล์บริเวณเอ็นยึดปริทันต์ ก็ต้องรอให้เซลล์สลายกระดูกมากำจัดบริเวณที่ตายออกและเมื่อมีแรงมากระตุ้นอีกครั้งฟันก็จะเคลื่อนไปอีกเล็กน้อยแล้วก็หยุด จะเห็นได้ว่าถึงแม้จะใช้แรงมากแต่หลังจากที่ฟันเคลื่อนก็จะมีระยะเวลาในการฟื้นฟูและซ่อมแซมเส้นเอ็นปริทันต์ ก่อนที่จะให้แรงดึงฟันอีกครั้ง
ในทางทฤษฎีแล้วไม่ต้องสงสัยเลยว่าแรงเบาๆ ที่ต่อเนื่องจะทำให้เกิดการเคลื่อนของฟันที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด แม้ว่าทันตแพทย์พยายามใช้แรงที่เบาเพียงพอที่จะทำให้เกิดการเคลื่อนฟัน แต่ในทางปฏิบัติแล้วการเกิดเนื้อเยื่อเอ็นปริทันต์ตายและการสลายเนื้อเยื่อตาย (Undermining resorption) อาจเกิดได้ในผู้ป่วยทุกราย ดังนั้นการใช้แรงมากขึ้นสามารถทำได้แต่ต้องปล่อยให้มีการพักเพื่อสลายเนื้อเยื่อตายก่อนที่จะให้แรงหรือปรับอุปกรณ์ครั้งต่อไป
การใช้แรงหนักอย่างต่อเนื่อง (heavy continuous force) เป็นสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยงเนื่องจากจะทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์กว้างขึ้นและการสลายเนื้อตายเกิดไม่ทัน การใช้แรงหนักแต่ไม่ต่อเนื่อง (heavy Intermittent force) ถึงแม้จะมีประสิทธิภาพน้อยแต่สามารถยอมรับได้ทางคลินิก
การใช้อุปกรณ์ดึงฟันทั้งสปริง เชนยาง (elastomeric chain) ลวด ที่มีคุณภาพสูง เช่นไนไทคอยล์สปริง (NiTi coil spring) เชนแบบพิเศษ (memmory chain) จะทำให้เกิดแรงต่อเนื่อง (continuous force) ดังนั้นการใช้อุปกรณ์เหล่านี้ ทันตแพทย์ยิ่งต้องใช้ความระมัดระวังอย่างมาก โดยต้องใช้แรงเบาๆ เท่านั้น อย่างไรก็ตามมีการศึกษาทางคลินิกหลายแหล่งแสดงให้เห็นว่า การใช้แรงที่มากอาจทำให้ฟันเคลื่อนได้เร็วมากกว่าแรงที่เบา

ควรนัดปรับอุปกรณ์ในช่วงกี่วัน
ทำไมต้องมาปรัปอุปกรณ์จัดฟันทุกเดือน? เว้นไปก่อนได้มั๊ย ? โดยปกติการปรับอุปกรณ์จัดฟันคือการใส่แรงให้ฟันเคลื่อน แรงที่มีประสิทธิภาพในการเคลื่อนฟันมากที่สุดก็คือแรงต่อเนื่องที่เบาๆ (continuous light force) คำว่าต่อเนื่องก็คือไม่ขาดหาย การมาปรับอุปกรณ์ไม่ตรงกำหนดเวลานัดหมายย่อมทำให้เกิดแรงไม่ต่อเนื่อง นั่นคือการเคลื่อนของฟันก็จะมีการขาดตอนยิ่งหายไปนาน นอกจากฟันจะไม่เคลื่อนแล้วฟันยังมีโอกาสกลับไปอยู่ตำแหน่งเดิมก่อนการเคลื่อนฟัน หรือเคลื่อนผิดทิศทางไปเลย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอุปกรณ์หลุดยางหลุด ยางเปื่อย เชนขาด ลวดขาด ลวดงอ เกิดฟันห่าง ฟันเบี้ยว หน้าเบี้ยวได้และจะทำให้การจัดฟันช้าลงมากมีความยากและซับซ้อนมากขึ้นและค่าใช้จ่ายในการจัดฟันก็จะมากกว่าเดิม การนัดปรับอุปกรณ์ที่เร็วเกินไป (3 สัปดาห์) ก็ไม่ได้ทำให้การเคลื่อนของฟันเร็วขึ้นทั้งยังทำให้เส้นเอ็นยึดปริทันต์ที่เกิดการตายไม่ได้รับการฟื้นฟู ส่งผลให้การเคลื่อนของฟันช้าลงและอาจเกิดการตายของเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ที่ขยายวงกว้างขึ้นด้วย การนัดปรับอุปกรณ์จัดฟันโดยปกติจะนัดห่างกันเวลา 28 วัน หรือ 4 สัปดาห์ เนื่องจากเป็นช่วงเวลาที่เนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ที่เกิดการตายถูกกำจัดออกไป และเกิดการซ่อมแซมเนื้อเยื่อให้กลับมาอยู่ในสภาพสมบูรณ์พร้อมที่จะรับแรงต่อไป และอุปกรณ์ที่ใช้ดึงฟันพวกเชนยาง (elastomeric chain) ก็จะค่อยๆ เสื่อมสภาพไปการให้แรงก็ลดลงอย่างมากจนถึงสัปดาห์ที่สี่ และจะลดลงไปเรื่อยๆตามเวลา ดังนั้น การปรับอุปกรณ์ที่ดีที่สุดคือ 28 วัน และไม่ควรเกิน 40 วัน ทั้งนี้ควรพิจารณาคุณสมบัติของเชนยาง และยางโอริงแต่ละแบรนด์ที่ทันตแพทย์เลือกใช้ด้วยว่ามีคุณภาพ และสามารถรักษาระดับของแรงไว้ได้ดีแค่ไหน บอกได้เลยว่าคุณภาพตามราคาครับ

สรุป
1. เครื่องมือจัดฟันแบบใสถอดได้ Invisalign ข้อดี คือมองไม่เห็นเหล็กจัดฟัน การดูแลช่องปากทำได้ง่ายกว่า ให้ความรู้สึกสบาย ไม่ระคายเคืองเนื้อเยื่อช่องปาก มีการใช้เทคโนโลยีการถ่ายภาพในปากโดยไม่ต้องพิมพ์ปากแบบปกติ จากนั้นส่งข้อมูลไปให้แลบที่อเมริกาออกแบบและทำชิ้นงานโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ทำเครื่องมือเฉพาะบุคคลทำให้ได้มาตรฐาน โดยไม่ต้องมาพบทันตแพทย์ทุกเดือน ส่วนมากจะนัด 6-8 สัปดาห์ ข้อเสีย ราคาสูง (150,000-250,000) จำนวนชิ้นงานขึ้นอยู่กับปริมาณการเคลื่อนฟัน ถ้าต้องเคลื่อนฟันมากก็ต้องมาเปลี่ยนหลายชุด ราคาก็จะสูงขึ้นไปอีก การให้แรงเคลื่อนฟันเป็นแบบ Intermitten force โดยทันตแพทย์สร้างปุ่มที่ตัวฟันแล้วให้ชิ้นงานสร้างแรงให้ฟันเคลื่อนตามต้องการ ซึ่งต้องให้ทักษะของทันตแพทย์ด้วย การที่ถอดเข้าออกได้ ถ้าคนไข้ถอดออกบ่อยครั้ง จะให้แรงไม่เพียงพอ ฟันอาจไม่เคลื่อน หรือเคลื่อนน้อย การใช้เครื่องมือแบบถอดได้การเคลื่อนฟันทำได้จำกัด ไม่เหมาะกับ การรักษาในเคสที่ยากซับซ้อน

2. เครื่องมือจัดฟันแบบเหล็กติดแน่น ข้อดี ราคาไม่แพง การเคลื่อนฟันทำได้หลายรูบแบบรักษาเคสที่ยากซับซ้อนได้ดี มีความคุ้มค่า ไม่ต้องส่งแลบต่างประเทศ มีสียางให้เลือกมากมาย การให้แรงของเครื่องมือติดแน่นเป็นแบบต่อเนื่อง continuous force และแรงแบบ interupted force นอกจากนี้ในบางเคสอาจต้องใช้แรงแบบ Intermitten force ร่วมด้วยในการจัดฟันแบบติดแน่นสามารถใช้อุปกรณ์เสริมอื่นๆ เช่นสกรู เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในการรักษาได้ คนไข้ไม่สามารถถอดเข้าออกได้เองจึงให้แรงที่ต่อเนื่องมากกว่า ใช้การร่วมมือของคนไข้น้อยกว่า ข้อเสีย มองเห็นอุปกรณ์จัดฟันชัดเจน เพื่อนรู้ว่าจัดฟันอยู่ การดูแลช่องปากและฟันทำได้ยากกว่า ห้ามกินของแข็งเพราะจะทำให้อุปกรณ์หลุดได้เครื่องมือจัดฟันยังทำให้เกิดการระคายเคืองเนื้อเยื่อในช่องปากได้มากกว่า คนไข้ต้องปฏิบัติตามคำแนะนำของหมออย่างดี มาปรับอุปกรณ์ทุก 4 สัปดาห์ อย่างต่อเนื่องเพื่อให้การเคลื่อนฟันดีที่สุด และเกิดข้อแทรกซ้อนน้อยที่สุด การจัดฟันแบบเหล็กติดแน่นต้องอาศัยทักษะและประสบการณ์ของทันตแพทย์ทั้งการวางแผนการรักษา การออกแบบแรงในการเคลื่อนฟัน ให้เกิดการสบฟันที่ใกล้เคียงกับการสบฟันในอุดมคติที่สุด นอกเหนือจากนั้นยังต้องคำนึงถึงความสวยงามของรูปใบหน้าคนไข้ทั้งสามมิติ ต้องสวยทั้งฟันและใบหน้า ดังนั้นแผนการรักษาและผลการรักษาของคนไข้ย่อมแตกต่างกันไปในทันตแพทย์แต่ละคน

3. การปรับอุปกรณ์แบบติดแน่น ถ้าทันตแพทย์ใช้แรงน้อยๆ แต่ต่อเนื่อง (light coninuous force) จะทำให้ฟันเคลื่อนไปเรื่อยๆ อย่างราบเรียบ โดยไม่ต้องมีการปรับอุปกรณ์เลย

4. การปรับอุปกรณ์แบบติดแน่น เช่นการใช้เชนแบบทั่วไปดึงฟัน ซึ่งให้แรงมากในช่วงแรกและหมดแรงมื่อเวลาผ่านไป (Interrupted force) ช่วงแรกที่เชนยังให้แรงมากอยู่อาจเกิดการตายของเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ และต้องรอให้เกิดการสลายของบริเวณเนื้อเยื้อตาย (Underming Resorption) และฟันจะเคลื่อนใน 10 วันแรก หลังจากสลายเนื้อตายไปและมีระยะเวลาเพียงพอในการฟื้นฟูเส้นเอ็นปริทันต์ และเกิดการซ่อมแซมก่อนที่จะใช้แรงอีกครั้ง การปรับอุปกรณ์บ่อยและเร็วเกินไปจะขัดขวางการซ่อมแซมและก่อให้เกิดความเสียหายต่อตัวฟันและอวัยวะรอบฟัน การปรับอุปกรณ์ที่ช้าลงอาจช่วยป้องกัน หรือ ทำให้เกิดความเสียหายน้อยลงได้ เครื่องมือจัดฟันติดแน่นจึงไม่ควรถูกปรับในช่วงก่อน 3 สัปดาห์หลังจากที่ปรับไป โดยปกติการปรับอุปกรณ์ จะใช้เวลานัด 4 อาทิตย์

5. แรงหนักอย่างต่อเนื่อง (heavy continuous force) เป็นสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยงมากที่สุดเพราะจะทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ที่ขยายกว้างขึ้นร่างกายไม่มีโอกาสกำจัดเนื้อตายนั้นและฟันก็จะไม่เคลื่อนหรือเคลื่อนช้ามากๆ นอกจากนี้ยังส่งผลเสียต่อตัวฟันและอวัยวะข้างเคียงอื่นๆด้วย การใช้อุปกรณ์ดึงฟันทั้งสปริง เชนยาง (elastomericchain) ลวด ที่มีคุณภาพสูง เช่น ไนไทคอยล์สปริง (NiTi coil spring) เชนแบบพิเศษ (memmory chain) จะทำให้เกิดแรงต่อเนื่อง (continuous force) ดังนั้นการใช้อุปกรณ์เหล่านี้ ทันตแพทย์ยิ่งต้องใช้ความระมัดระวังอย่างมาก โดยต้องใช้แรงเบาๆ เท่านั้น

6. การใช้แรงหนักเป็นช่วงๆ (heavy Intermittent force ) ถึงแม้จะมีประสิทธิภาพน้อยแต่สามารถยอมรับได้ทางคลินิก

บทความโดย ทพ.นิติกร นาคสุข